Leider sind alle Startplätze bereits ausgebucht. Alle Teilnehmer, die sich nach dem 30.04. 2013 anmelden, werden auf eine Warteliste gesetzt und rutschen nach, falls bereits gemeldete Teams absagen. Bis Mitte Juni erhalten alle Teilnehmer der Warteliste Bescheid, ob sie noch im Nachrückverfahren einen Startplatz erhalten.

Teamanmeldung

Bitte füllen Sie die Anmeldung für beide Personen zeitgleich und vollständig aus.

Patientin/Patient  
   
Anrede:*
Titel:
Vorname:
Nachname:
   
Geburtsdatum:
   
Betreuende Praxis/Nierenzentrum:
   
Bitte geben Sie Ihre private Anschrift an:  
   
Straße/Postfach:
PLZ/Ort:
Land:
   
E-Mail:
Telefon:
Mobil:
   
Strecke: 55 km
Trikot-Größe:
Ärztin/Arzt/Fachpflegekraft  
   
Anrede:
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Geburtsdatum:
   
Praxis/Nierenzentrum:
   
Bitte geben Sie Ihre private Anschrift an:  
   
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Strecke: 55 km
Trikot-Größe: